报名临床试验

尊敬的报名患者：

您好！

在您填写【患者报名表单】并提交信息前，请您认真阅读本知情内容。您填写表单并点击“提交报名”按钮，即表示您已完整阅读、理解并自愿同意本知情告知中的全部条款。

我司开展的所有临床试验匹配相关服务，均严格遵照《中华人民共和国药品管理法》《药物临床试验质量管理规范（GCP）》《中华人民共和国个人信息保护法》《赫尔辛基宣言》及国家现行医药、隐私保护相关法律法规执行。

一、表单信息采集用途说明

本次表单需填写的信息包括：确诊疾病、患者姓名/身份标识、联系电话、常驻地址（以上为必填项），备注（选填项）。

您填写的全部信息，仅用于以下目的：

1. 免费临床试验项目筛选；
2. 受试者初步匹配；
3. 工作人员24小时内回访与沟通；
4. 临床试验入组前期初步评估。

除上述用途外，您的信息不会被用于任何未经授权的其他场景。

各字段专项使用范围如下：

1. 确诊疾病：用于对照在研临床试验项目的入选与排除标准，快速筛选与病情相匹配的新药临床试验项目，是项目匹配的重要依据。
2. 患者姓名 / 身份标识：用于建立专属患者档案，区分不同报名人员信息，避免档案混淆。
3. 联系电话：仅用于我司工作人员在24小时内与您联系，告知适配的临床试验项目详情并答疑，不会用于推销、骚扰或其他商业外呼用途。
4. 常驻地址：用于结合患者所在地域，筛选就近可参与的临床试验合作医院，匹配可实际落地参与的试验项目。
5. 备注（选填）：您自愿补充的病史、用药情况等额外信息，仅用于辅助提高项目匹配准确性，您可自主决定填写或留空。

二、服务相关权责约定

1. 全程免费原则：我司针对表单报名、试验项目咨询、病情匹配、医院对接等全流程服务，不向患者收取任何咨询费、中介费、服务费或项目介绍费，所有临床试验信息对接服务均为免费提供。
2. 自愿自主原则：表单填写、临床试验咨询以及后续前往医院评估入组，均为患者自主、自愿行为。我司仅提供前沿临床试验项目信息，不替代主治医生作出诊疗、用药或入组决策。患者是否参与临床试验，应由患者本人及其主治医生共同决定。
3. 非诊疗机构说明：北京尚恩丰和医药科技有限公司不是医疗机构。表单回访顾问不提供诊疗诊断、不出具处方、不诱导患者更改现有治疗方案。所有抽血、检查、用药等医疗行为，均应在具备资质的正规临床试验合作医院内，由执业医师依法实施。
4. 项目如实告知约定：我司将如实介绍匹配临床试验项目的可能获益、潜在风险及试验流程，严禁虚构疗效、许诺高额补偿诱导报名，不夸大临床试验治疗效果。

三、个人信息隐私保护承诺

1. 信息使用边界：您在表单中提交的姓名、电话、住址、疾病、备注等个人信息及敏感信息，仅留存于我司临床试验匹配专用档案库，仅限项目匹配专员在工作需要范围内调阅使用。未经您单独书面授权，我司不会将您的个人信息出售、出租、共享或泄露给医药销售机构、保健品机构或其他无关第三方企业。
2. 数据安全管理：我司将对患者报名数据进行加密存储管理，并建立访问权限管控制度，尽力防止信息丢失、篡改或泄露，落实GCP规范中关于受试者隐私保护的管理要求。
3. 信息授权范围：您填写并提交本表单，视为仅授权我司在“临床试验项目匹配及回访联系”范围内使用相关信息。超出该范围的任何信息使用，均须再次征得您本人明确同意。

四、法定例外信息披露条款

在以下法定特殊情形下，我司可依法依规调取、使用或披露您的表单信息，而无需事先另行征得您的同意：

1. 国家司法机关、行政监管部门依据法律法规及法定文书，依法要求调取信息；
2. 发生紧急人身安全事件，为保护您、我司工作人员或社会公众人身安全所必需；
3. 用于维权、诉讼或其他保护我司合法权益，且符合法律规定的必要场景。

五、补充说明

表单底部标注“我们承诺保护您的个人信息，仅用于临床试验匹配与回访服务”为本知情内容的摘要说明。完整的权利义务约定，以本知情告知全文为准。

您提交报名信息，即表示您已知悉并同意上述全部内容。